Solicitar um reembolso no plano de saúde é algo comum. Não é sempre que conseguimos encontrar e realizar um exame ou consulta com os médicos e hospitais indicados pelas operadoras de plano de saúde que contratamos.

Quando o beneficiário tem de optar por um profissional que atende mais perto de sua cara, bairro ou, até mesmo, cidade e região, ou quando ele confia mais em outro profissional, o reembolso pode entrar em cena.

Neste texto, explicaremos um pouco mais sobre os reembolsos nos planos de saúde, as regras para solicitá-lo e como funcionam de modo geral.

Como funciona o reembolso em planos de saúde?

Reembolsos dão a liberdade a um conveniado de um plano de saúde a não ter apenas a lista de hospitais, consultórios e centros de saúde que atendem pelo seu plano como única opção para ser atendido.

Se o usuário do convênio, por exemplo, optar por continuar se consultando com um profissional de confiança, como um médico da família, porém, ele não atende por aquela operadora, o valor do procedimento pode ser coberto por seu convênio.

Quando seria necessário solicitar o reembolso?

Apesar da extensa gama de procedimentos que um plano pode oferecer como hospitais, médicos e laboratórios, certas vezes, eles podem não ser suficientes.

A restituição do valor de uma consulta, exame ou procedimento, destinado a cobrir despesas médicas deve ser solicitada em momentos como:

Em casos de emergência: onde existe o risco de vida ou se o titular e/ou seus dependentes tiveram lesões irreparáveis, além de complicações na gravidez ou em acidentes pessoais;

Planos com cobertura regional ou nacional: quando o conveniado não consegue encontrar um profissional que atenda pelo seu convênio em sua região ou caso não exista um hospital credenciado próximo de onde o associado se encontra;

Planos com cobertura local: funciona nas situações em que médicos, hospitais ou clínicas credenciados pela operadora não querem realizar o atendimento pelo plano, ou quando o paciente não tem acesso a médico, clínica ou hospital credenciado.

Mas existe uma ressalva: em casos onde existam atendimentos eletivos e estes não são emergenciais ou não estão nos critérios estabelecidos no contrato com a operadora, não será possível solicitar o reembolso para cobrir o valor gasto, então, fique atento quanto a isso.

Como solicito o reembolso no meu plano de saúde?

A solicitação de reembolso pode mudar de operadora para operadora, porém, eles são bem parecidos, por conta da Lei 9.656/98, que estabelece alguns critérios para todos os planos de saúde.

Isso ocorre pois todo o processo de restituição está ligado com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) que impõe essas normas e fiscaliza o tópico.

Por exemplo, em todas elas, haverá um preenchimento de formulário com dados para justificar os motivos que levaram o beneficiário a optar por um profissional ou instituição que não está credenciado pela operadora, comprovado por um laudo médico, que deve seguir as regras que já falamos acima como emergências e a falta de cobertura.

Quais são os prazos para solicitar reembolso?

Os prazos para os pedidos de reembolso, na maioria das vezes, são de 30 dias, contados após a realização do procedimento.

O valor, em contrapartida, tem seu prazo variado de empresa para empresa para ser abatido, porém, as operadoras também têm 30 dias para resolver essa questão e não podem esticar o intervalo.

O período para ser reembolsado pela instituição acaba por variar muito por conta de que cada procedimento tem uma certa complexidade. Consultas de rotina levam menos tempo que cirurgias para serem cobertas, por exemplo.

Vale a pena ter um plano com reembolso?

Sim! Contratos que te dão reembolso estão, ao mesmo tempo, te dando uma liberdade maior de se consultar com profissionais e instituições de sua confiança, o que demonstra uma maior preocupação dos planos ao bem estar do beneficiário.

Além disso, existe também o benefício de não pagar algo que apertará seu bolso e irá comprometer seu orçamento, afinal, algumas vezes, o gasto pode vir de repente por conta de emergências, ao exemplo de acidentes, internações, lesões graves, que precisam de atenção médica imediata e não tem hora e nem lugar para acontecer.

Então, contar com um plano que ofereça reembolsos que permitam não tomar sustos é uma ótima ideia, pois te dá a liberdade de agir sem preocupação com gastos.